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浅析病历资料对医疗事故处理的影响

朱晓卓 田 侃

（南京中医药大学医药法学教研室，江苏，南京，210029）



摘要：《医疗事故处理条例》及相关配套文件对于病历资料保管、书写等提出了很高的要求，并将其区分为主观性病历和客观性病历两类，这种分类在一定程度上妨碍了患者知情权的实现，封存病历的规定也存在一定的问题，另外，技术鉴定需要病历原件的要求也可能成为阻碍启动鉴定程序的障碍，这些尚需要有权部门在今后立法过程中予以考虑。

关键词：医疗事故、病历、技术鉴定、知情权

在医疗事故争议中，病历资料是医患双方关注的焦点之一，是判定是否承担责任的重要依据，所以对于病历资料的真实性必须得到切实的保证。国务院颁行的《医疗事故处理条例》（后简称《条例》）第九条规定："严禁涂改、隐匿、销毁或者抢夺病历资料"，第五十八条则对上述相关行为作出了予以处罚的规定，并且《条例》第十条规定患者方面有权复印相关病历资料以落实患者的知情权，另外，如《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》等相关配套文件更是对医疗机构和医务人员对病历资料的保存、修改等进一步提出了具体的要求，这些规定的目的都在于保证病历资料的真实、完整，更好地客观公正地维护医患双方当事人的合法权益，现就从以下几个方面对病历资料进行简要分析：

一、病历资料的法律属性和分类

病历材料是以文字、图像、数据等内容来证明某种医疗行为事实的依据，属于书证的一种。病历材料其内容不仅能证明该医疗行为事实，而且能够直接证明该医疗行为的主要事实，具有很强的针对性。在医疗纠纷诉讼中，病历资料既可证明医患之间诊疗关系的客观存在，又可证明整个医疗行为的客观过程，可见病历资料的证明作用是十分明显的。

根据《条例》规定，病历资料可分为两大类：客观性病历资料和主观性病历资料。客观性病历资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料，还包括为患者进行手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交代情况、患者及近亲属签字的医学文书资料；主观性病历资料是指医疗活动过程中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而记录的资料，多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识［１］。

根据《条例》第十条的规定，客观性病历应包括门诊病历，住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料，而主观性病历资料应包括死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。根据该条规定，患者及其家属所能复印的病历资料只能是客观性病历资料，无论是否发生医疗纠纷，患者方面都有权利行使这项权利，主观性病历资料只能在进行医疗事故技术鉴定过程中，由医疗机构将其提交至鉴定专家组。

二、病历资料的封存和启封

病历资料在医疗事故技术鉴定过程中的至关重要的地位，决定了一方面要求医务人员必须坚持尊重科学、注重客观、实事求是、认真负责的原则如实记录病历，另一方面也要有相关规定，以保证患者及其家属可以采取相关措施以保证原始病历的真实性。

根据《条例》第十六条的规定："发生医疗事故争议时，死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。"可见，虽然《条例》规定发生医疗事故时患者有权复印和复制客观性病历资料，但主观性病历资料是不能复印和复制的，只能在医患双方共同在场的情况下封存。主观性病历资料是记录医务人员对患者病情、治疗进行分析讨论的主观认识及其医疗行为事实的主观动机，不同的医师、病程的不同时期均可能出现不同的结果，甚至可以出现完全相反的意见和观点。但不可否认，主观性病历资料在医疗事故技术鉴定中对判定医疗行为是否属于医疗事故以及责任程度具有重要作用。

主观性病历资料不仅可以成为医疗事故技术鉴定的重要证据，也可能成为人民法院审理医疗纠纷案件或卫生行政部门处理医患纠纷的凭据。对该部分病历资料封存并由医疗机构保管，其主要目的在于防止涂改、隐匿、抢夺病历等行为的发生，也正是由于其重要性，《条例》同时也强调了必须是在医患双方在场的情况下予以封存，只有双方共同在场，才能保证所封存病历资料的真实可靠性，充分体现医患双方权利的对等，确保技术鉴定工作的顺利进行。但必须强调的是在场进行封存的医患双方当事人应具有完全民事行为能力，以减少不必要的矛盾冲突。根据《条例》第二十八条第2款的规定，进行医疗事故技术鉴定必须提供病历资料的原件，此时便需要对封存的病历资料启封，启封过程同样也需要医患双方当事人同时在场。

《条例》第二十八条第四款同时也规定："医患双方应当依照本条例的规定提交相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。"结合《最高人民法院关于事故诉讼证据的若干规定》第四条第八款的规定："因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。"由此可认为医疗机构在医疗事故纠纷中承担的责任一般属于民法侵权行为法中的"过错责任"。按照《条例》，医疗机构有保管病历资料包括封存主观性病历资料的义务，所以如果医疗机构提供的病历资料被认为是不完整的，会导致使医疗事故技术鉴定无法进行，根据该原则，医疗机构就可能在诉讼中，被人民法院推定为存在过错。可见，无论是对病历资料的封存、还是启封，医疗机构在保管过程中必须保证其完整性和真实性，其重要意义是不言而喻的。

三、存在的相关问题

随着《条例》及其相关配套文件的相继颁行，对于病历资料书写、保管等事宜较以前有了更明确、更具体的规定，但是现行的相关规定仍存在一些瑕疵，对患者方面知情同意权的保护、医疗事故技术鉴定程序的启动以及病历的封存产生了一些影响。

（1）患者知情同意权的范围

根据《宪法》和《民法通则》，公民在患病时应该享有知情权，知情权是指公民应该享有了解与自己利益相关情况的权利。患者对其疾病以及疾病的诊断、治疗具有知情同意权，医疗机构和医务人员也承担告知义务，患者有权了解其疾病情况，有权了解对其实施的检查治疗的方法、内容等，由此患者也应有权获得与自己利益相关的病历资料。

根据《条例》第十条的规定，患者可以复印或复制相关的病历资料只是客观性病历资料，而包括病程记录在内的主观性病历资料是不能复印或复制的，其目的是防止患者方面根据主观性病历随意猜测，而带来对医疗行为认识的偏差包括可能的负面舆论效果，某种程度上是建立在对患者认知不认可的基础上的。但从病历资料的诉讼法属性而言，属于书证的一种，书证的证据效力体现在，一是书证本身是真实的，二是书证所表达的内容对待证事实能够起到证明作用［２］。所以，病历资料无论是主观性还是客观性的，都应该是对患者诊疗过程的一个真实记录，而且无论是医患纠纷诉至人民法院，还是进行医疗事故技术鉴定，主客观病历都可以作为或必须作为一项证据提交，对于患者而言，也应有权利了解例如医务人员对自己病情的分析判断而使用某种药物的权力，只同意患者复印或复制客观性病历资料，实际在一定程度上限制了患者对自己病情诊断治疗的知情权，使医患双方无法真正体现平等的地位，患者方面在调查取证中也会出现很多困难，并且有可能因此承担更多的败诉风险。所以区分病历资料的主观和客观，并不一定能有效地维护患者方面的权利，同时也有违证据真实性的属性要求。

另外，《条例》规定只有医患双方当事人在场复印病历资料，这可能成为医疗机构不允许患者方面代理人如律师参加复印病历过程的理由，也可能会使本身在医学上处于弱势的患者更加难以得到法律的保护。而由医疗机构保管封存的病历资料同样也有失公正。

（２）病历资料的复印件是否能启动鉴定程序

根据《条例》第二十八条相关规定，进行医疗事故技术鉴定时，医疗机构须提交相关病历资料的原件，所以如不能提供病历资料的原件，就难以启动鉴定程序，司法鉴定也同样如此。因为只有原件才能反映整个医疗诊治过程的真实情况，如病历内容是否被涂改的，而对此复印件是难以真实反映出来的。根据民事诉讼证据规则，对于无法与原件进行核对的复印件，只有在双方当事人对其均予以认可或者有其他证据佐证的情况下才能作为认定事实的依据。所以如果出现某种原因（排除患者方面的因素），医疗机构只能提供病历资料复印件。患方可以要求人民法院对于病历资料复印件不认可，由于鉴定缺乏真实可靠的鉴定材料（病历资料），鉴定工作无法进行，由此而产生的不利法律后果只能由承担保管病历资料职责的医疗机构承担。

所以，病历资料的复印件启动鉴定程序，只有确实不存在影响鉴定过程及结果的因素存在且经医患双方当事人共同认可的情况下才有可能，但对此《条例》并未有明确规定。

简述劳动者单方解除劳动合同的情况

北安市人民法院 王胜宇

劳动合同的解除可分为双方解除和单方解除。劳动合同的解除直接关系到劳动者的前途与生活来源，也关系到用人单位的生产与工作秩序，是一件极为严肃的事情，劳动法、劳动合同法及相关法规、条例对此作了全面的规定，正确地理解和适用这些规定将有助于劳动争议案件的有效解决。下面简述几种劳动都单方解除劳动合同的情形：
一、劳动者的一般解除权。
劳动法第31条和劳动合同法第39条规定了劳动者的一般解除权。劳动者单方解除劳动合同只需要提前30日通知用人单位，给用人单位必要的准备，防止影响生产和经营。在试用期则应提前3天通知用人单位。劳动者的辞职权是其自主择业权的具体表现，是劳动者的一项基本权利。该项权利使得处于弱势的劳动者随时可以辞职，既可以防止权利受到侵犯，又保障了人力资源的合理流动。
二、劳动者的特殊解除权。
劳动者特别解除权是指劳动者无需向用人单位预告就可即时通知解除劳动合同。即时辞职是由于用人单位侵犯了劳动者的正当权益，赋予劳动者即时解除权能够及时地使劳动者脱离伤害，是对处于优势地位的用人单位的对抗，是一种权利平衡。即时辞职会对用人单位正常的生产和经营造成一定的影响，因此法律只限于用人单位有过错行为时劳动者才能即时辞职。
根据法律规定，劳动者行使特别解除权单方解除劳动合同的仅限于下列情形:一是用人单位强迫劳动的。劳动关系应当建立在双方自愿的基础之上，用人单位采用暴力胁迫手段强迫劳动，情节严重的甚至构成犯罪，劳动者可以随时解除劳动合同。二是用人单位未履行支付劳动报酬、提供劳动条件和为劳动者缴纳社会保险费的。劳动是劳动合同的标的，在劳动者已履行劳动义务的情况下，用人单位应当对等地按照劳动合同约定及时足额支付劳动报酬；用人单位应按照劳动合同约定和法律规定提供劳动条件；用人单位应当依法为劳动者缴纳社会保险费。这些义务几乎都是根本性的，违背了这些义务对于劳动者利益是很大的侵害。为保护劳动者的合法权益，劳动者有权无条件地即时解除劳动合同。三是用人单位的规章制度违反法律、法规的规定，损害劳动者权益的。用人单位规章制度必须经过内部民主程序制定，而且必须符合法律规定，否则是无效的，因此导致劳动者权益受到损害的，劳动者有权即时解除劳动合同。四是劳动合同无效的。劳动合同无效分为部分无效和全部无效。部分无效的条款可以变更并没有侵犯劳动者权益的一般不能即时解除。只有全部无效导致合同无法履行或者继续履行会使劳动者受到更大侵害的，劳动者可以即时解除。
三、劳动者单方解除劳动合同易引发争议的问题。
劳动合同能否约定违约金。如果约定有违约金条款，劳动者在履行提前30日告知义务之后，是否还承担违约责任，对于这个问题，劳动法并未作出明文规定。劳动合同法第22条至第25条对此却做了明确规定，即劳动者违反劳动合同期限约定且为职工提供培训和违反保守商业秘密或者竞业限制约定的，可以在劳动合同中约定违约金。除此之外，用人单位不得与劳动者约定由劳动者承担违约金。从劳动关系整体上讲，劳动者处于弱势地位，但是实践当中，主动提出解除劳动合同的劳动者基本上都是抢手、稀缺的人才，大多数工作较稳定的普通劳动者是不会主动提出解除劳动合同的。因此，企业在与劳动者(特别是管理及专业技术人才)协商的情况下约定劳动合同的违约条款应该是公平的，但违约金的数额应根据岗位的重要程度和用人单位对劳动者进行培训的实际投入而定。这样的约定对于稳定劳动关系无疑是有益的。
劳动者单方解除劳动合同，用人单位是否还应支付经济补偿金。对于这种情况，劳动合同法第46条规定了因用人单位过错，劳动者单方解除劳动合同，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金。用人单位应当根据劳动者在本单位工作年限，每满1年给予劳动者本人1个月工资收入的经济补偿。这些规定表明了我国的劳动立法已日趋完善，劳动者的权益得到了愈加充分的保护。同时，法律法规的细化，也使我们在司法实践中的认识更加统一，更有助于劳动争议案件的解决。
劳动者单方解除劳动合同的程序相对较简单，只要提前30日递交辞职报告或在试用期提前3天通知用人单位即可，即使用人单位不同意也不可阻止其离开企业，用人单位可以扣发其未领走的薪酬或要求解除劳动合同的劳动者承担约定的违约金。
易发生纠纷的多集中在用人单位(特别是国有企业)单方解除劳动合同的程序方面。由于劳动法对用人单位单方解除劳动合同的程序没有明确规定，用人单位也只重实体而轻程序，加之解除劳动合同直接关系到劳动者今后的工作和生活，因此而引发的劳动争议案件最多。
除经济性裁员和企业改制裁员外，企业单方解除劳动合同应按照以下程序进行操作，这样不仅能规范用人单位解除劳动合同的程序，也能体现保护劳动者的精神，并能有效地减少劳动争议案件纠纷的发生:
调查核实职工是否达到解除劳动合同的程度。职工因严重违章违纪、严重失职，对用人单位利益造成重大损害等符合过失性解除劳动合同条件的，由所在车间(区队)提出解除申请并说明理由、提供相关依据。用人单位人事部门要认真调查核实职工是否严重违章违纪或严重失职，是否达到解除劳动合同的程度，解除事由是否充分、适用法律法规是否正确。
用人单位研究决定。用人单位应召开经理办公会或矿长办公会等会议，共同研究决定对严重违章违纪或严重失职的职工的处理意见。防止个别领导滥用职权解除劳动合同或以解除劳动合同的形式对职工进行打击报复。
提前通知劳动者。为贯彻集团公司以人为本的企业宗旨，提前通知既可以使劳动者有较充裕的时间采取相应的补救和救济措施，也可以让劳动者在得知后及时重新选择用人单位。
事先征求工会组织的意见。所谓工会是劳动者的娘家，当合同将要解除时，工会是劳动者利益的维护者，事先征求工会的意见可以防止用人单位作出错误决定。
发放解除劳动合同证明书。根据劳动合同法第89条及相关规定，用人单位解除劳动合同的应按规定向劳动者出具解除或者终止劳动合同的书面证明，否则将受到处罚。因此，解除或者终止劳动合同，用人单位应当书面告知劳动者解除劳动合同的理由，并向劳动者出具解除或终止劳动合同的证明书。解除劳动合同证明书一式两份，企业、被解除劳动合同职工各一份。
送达职工。对于解除劳动合同的通知、发放的解除劳动合同证明书，按规定应直接送达职工本人签收；本人不在的，可交其同住成年亲属签收。职工本人拒绝签收的，应邀请公证机关或有关组织的代表或其他人到场说明情况，在送达回执上注明拒收事由和日期，由送达人、见证人签名，即视为送达。直接送达本人有困难或无法直接送达本人的，可以邮寄送达。职工下落不明的，可公告送达。但能直接送达或邮寄送达的应当直接或邮寄送达。
报劳动行政部门备案及办理相关手续。用人单位应当在解除劳动合同时出具解除劳动合同的证明，并在15日内报企业主管部门和当地劳动人事部门备案。同时用人单位还应按相关规定，给劳动者办理社会保险的转移手续。建立和保存被解除劳动合同职工的相关材料。
根据劳动合同法第50条第3款规定，用人单位对已经解除或者终止的劳动合同的文本，至少保存2年备查。因此，企业在解除职工劳动合同时，不但要将劳动合同文本保存，还应将被解除职工的违纪事实、本人检查、组织意见及解除合同决定等及时收集并保存，一方面可以作为档案备查；另一方面也是发生劳动争议纠纷时的有力证据。